За свою клиническую практику я слышал одну и ту же фразу очень много раз: "У меня, наверное, ПТСР, я же пережил(а) тяжёлое событие". И примерно в половине случаев, копнув глубже, я вижу совсем другую картину.

Чтобы разобраться, чем ПТСР отличается от КПТСР, придётся сначала признать неудобную вещь: травма травме рознь. Одна ломает психику одним ударом. Другая точит её годами, как вода камень. И если перепутать одно с другим, терапия рискует буксовать месяцами, а то и годами.

1. ПТСР: реакция на конкретное событие.

Посттравматическое стрессовое расстройство  → это реакция психики на конкретное, чаще всего единичное, экстремальное событие: аварию, нападение, стихийное бедствие, боевые действия, сексуальное насилие. Ключевая черта → событие имеет чёткие временные границы. Было "до" и есть "после".

Диагноз ПТСР официально существует и в американской классификации DSM-5, и в международной МКБ-11 (Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения) → здесь разногласий у психиатрического сообщества нет.

С точки зрения нейрофизиологии, при ПТСР исследователи фиксируют изменения в работе структур, отвечающих за обработку угрозы и памяти: повышенную реактивность миндалевидного тела (амигдалы) и снижение объёма и активности гиппокампа → структуры, которая в норме помогает "маркировать" воспоминание как принадлежащее прошлому. Именно поэтому флешбэки при ПТСР так часто ощущаются не как воспоминание, а как повторное проживание события здесь и сейчас.

Бессел ван дер Колк, один из наиболее цитируемых исследователей травмы, в своих работах подробно описывал, как травматическая память может храниться иначе, чем обычная, → фрагментарно, на уровне тела и сенсорных ощущений, а не как связный рассказ. Стоит уточнить: часть его наблюдений носит клинический, а не строго экспериментальный характер, и в академическом сообществе они обсуждаются и уточняются→ и это нормальная часть развития науки, а не повод обесценивать саму модель.

Отдельного упоминания заслуживает работа психиатра Рейчел Йегуды, которая обнаружила у ветеранов с ПТСР неожиданный результат: не повышенный, а сниженный уровень кортизола → гормона, который в норме выделяется в ответ на стресс. Это явление получило название "кортизолового парадокса" и объясняется усиленной обратной связью в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГН-оси): организм словно "передавливает тормоз", из-за чего система стрессовой регуляции начинает работать со сбоем уже после того, как реальная угроза миновала.

Классические симптомы ПТСР   по DSM-5 и МКБ-11:

навязчивые воспоминания и флешбэки;

избегание всего, что напоминает о травме;

гипербдительность, повышенная реакция вздрагивания;

негативные изменения в мышлении и настроении.

2. Немного цифр.

ПТСР   как отдельный диагноз официально появился в психиатрической классификации DSM-III только в 1980 году → во многом благодаря наблюдениям за ветеранами войны во Вьетнаме. До этого схожие состояния описывались под другими названиями ("боевая усталость", "снарядный шок"), что затрудняло их системное изучение и лечение.

По данным разных эпидемиологических исследований, риск развития ПТСР в течение жизни в общей популяции оценивается примерно в 4-8% → точные цифры заметно различаются между странами и методологиями подсчёта.

Устойчиво воспроизводится один результат: у женщин ПТСР диагностируется в среднем в два раза чаще, чем у мужчин, что связывают как с более высоким риском сексуального насилия, так и с особенностями гормональной регуляции стрессового ответа.

При этом важно понимать: большинство людей, переживших травматическое событие, со временем восстанавливаются самостоятельно или при поддержке близких→ ПТСР развивается далеко не у каждого, кто сталкивается с угрозой жизни.

3. КПТСР: след хронической, повторяющейся травмы.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство официально признано отдельным диагнозом в МКБ-11 → эта классификация вступила в силу в 2022 году.

Здесь важно быть точным: DSM-5, используемый в США, отдельного диагноза КПТСР не выделяет → вместо этого  описывается так называемый диссоциативный подтип ПТСР, который частично захватывает похожую симптоматику. Это реальное расхождение между двумя системами классификации, а не оговорка автора статьи, и оно отражает то, что вопрос до сих пор обсуждается в научном сообществе.

Разница между ПТСР и КПТСР → не количественная, а качественная.

КПТСР формируется не из-за одного события, а из-за хронической, повторяющейся травматизации → чаще всего в детстве или в длительных абьюзивных отношениях, где не было возможности выйти из ситуации: насилие в семье, эмоциональное пренебрежение, длительный буллинг, плен.

Психиатр Джудит Герман, впервые предложившая понятие "комплексная травма" в статье и книге 1992 года "Trauma and Recovery", подчёркивала: там, где обычная травма, то это единичный удар; комплексная, вот это уже длительное пребывание в состоянии, из которого нет выхода.

Скачать книгу Джудит Герман «Травма и исцеление. Последствия насилия, от абьюза до политического террора». 

Согласно критериям МКБ-11, к симптомам ПТСР при КПТСР добавляются три дополнительных кластера, объединённых термином "нарушения самоорганизации":

 хроническое нарушение эмоциональной регуляции → эмоции либо захлёстывают, либо человек будто "выключен";

 устойчиво искажённое представление о себе → стыд, чувство собственной "испорченности", вины; 

 нарушения в отношениях → трудности с доверием, привязанностью, близостью.

Исследования также показывают, что у людей с КПТСР по сравнению с "простым" ПТСР статистически выше уровень диссоциативных симптомов, депрессии и признаков, пересекающихся с пограничным расстройством личности — это не значит, что КПТСР "равно" ПРЛ, но говорит о значительной тяжести и многослойности состояния.

4. Ключевое различие: не только глубина, но и время формирования.

Если формулировать предельно ясно, ключевое отличие ПТСРот КПТСР → это природа травмирующего опыта: единичное событие против длящегося годами паттерна. И, как следствие → разница в том, какая часть психики оказывается затронута.

При ПТСР   страдает в первую очередь система обработки угрозы.

При КПТСР затрагивается нечто более фундаментальное → то, как человек видит себя, как строит близость, как регулирует внутреннее состояние.

Это особенно значимо тогда, когда травма происходила в детстве, в период, когда формировались базовые модели привязанности,  т.е. представления о том, безопасен мир и люди в нём или нет.

Здесь уместно вспомнить один из принципов эволюционной психологии: система привязанности формировалась у человека как механизм выживания → ребёнок, который держится рядом с заботливой фигурой, с большей вероятностью выживает.

Если же эта фигура сама становится источником опасности, ребёнок оказывается в трудноразрешимой ситуации: бежать некуда, и психика вынуждена адаптироваться → подавлять часть чувств, расщеплять восприятие происходящего. 

Что даже может привести к диссоциативному расстройству, происходит расщепление личности на множество личностей.

Из этой адаптации в детстве может вырастать взрослый человек с КПТСР → тот, кто одновременно нуждается в близости и опасается её.

Это клиническое наблюдение, которое разделяют многие специалисты, работающие с травмой привязанности, хотя оно и не сводится к единственному "проверенному эксперименту" → как и многое в психологии развития, оно опирается на совокупность клинических данных и лонгитюдных исследований привязанности.

5. Как это выглядит в жизни: два примера.

Давайте рандомно представим Марию, которая пережила серьёзную автомобильную аварию. До аварии она была уверенным в себе человеком с крепкими отношениями. После → избегает водить, вздрагивает от звука тормозов, ей снятся кошмары. Но её представление о себе и способность доверять близким остались прежними. Это картина, характерная для классического ПТСР. 

А теперь представим случайного Андрея, выросшего в семье, где отец систематически унижал и физически наказывал детей. Внешне взрослый Андрей успешен, но внутри → постоянное ощущение, что он "недостаточно хорош", страх конфликтов, склонность либо растворяться в отношениях, либо резко их обрывать при малейшей угрозе. Явного "события с датой" здесь может и не быть → травма разлита по годам. Это уже почва для КПТСР.

Показательно, что оба человека могут прийти на первую консультацию с одной и той же фразой: "у меня тревога и я плохо сплю". Разница проявляется не в жалобе, а в истории: у Марии есть чёткая точка отсчёта, у Андрея → размытый, растянутый во времени фон, в котором трудно выделить одно "то самое" событие.

Именно поэтому качественный диагностический этап, а не первая же формулировка запроса, определяет, какая терапевтическая стратегия будет работать.

6. Почему подход к терапии должен отличаться.

Здесь и кроется практическая ценность понимания разницы. Если работать с КПТСР методами, рассчитанными на разовую травму, результат часто разочаровывает и клиента, и терапевта, а в некоторых случаях слишком раннее и интенсивное погружение в травматические воспоминания без предварительной стабилизации может усилить дистресс и диссоциацию.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ),   в частности её травмофокусированные протоколы, хорошо изучена и эффективна при работе с конкретными травматическими воспоминаниями и искажёнными убеждениями ("я виноват", "мир опасен") → прежде всего при классическом, событийном ПТСР.
EMDR-терапия
EMDR-терапия (десенсибилизация и переработка движением глаз), разработанная Фрэнсин Шапиро, помогает переработать застрявшие в памяти травматические образы. Метод рекомендован рядом клинических руководств для лечения ПТСР; для комплексной травмы его применяют с более длительной фазой стабилизации и осторожным темпом.

Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом, оказывается особенно полезной при КПТСР, поскольку напрямую работает с ранними дезадаптивными схемами   → устойчивыми убеждениями вроде "я не заслуживаю любви" или "мне нельзя доверять никому", сформированными именно в условиях хронической травмы.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), созданная Маршей Линехан изначально для работы с хронической эмоциональной дисрегуляцией и суицидальным поведением, даёт конкретные навыки: распознавать эмоцию до того, как она захлестнёт, выдерживать дистресс, не разрушая отношения. Для клиентов с КПТСР это часто первый и необходимый этап → научиться выдерживать себя, прежде чем идти вглубь травматического материала.

Интерперсональная психотерапия (ИПТ)   и системная семейная терапия  особенно важны, когда травма произошла именно в контексте отношений, а при КПТСР это почти всегда так. Здесь прорабатываются не только внутренние переживания, но и текущие паттерны в отношениях, которые травма продолжает воспроизводить.

Гештальт-терапия   помогает вернуть контакт с собственными чувствами и телом → тем, что при хронической травме часто оказывается "заморожено" или подавлено.

Телесно ориентированная психотерапия   опирается на идею о том, что травматический опыт оставляет физиологический след → хроническое мышечное напряжение, нарушения дыхания, и работает с этим напрямую, а не только через разговор.

НЛП   может быть полезным вспомогательным инструментом в отдельных техниках работы с образами и ассоциациями, хотя доказательная база у него значительно слабее, чем у перечисленных выше подходов, и я использую его точечно, как дополнение, а не как основной метод.

В своей практике я придерживаюсь интегративного подхода: не существует одной методики, которая одинаково хорошо сработает и для разового шока, и для травмы, длившейся десятилетие. Психотерапевт / клинический психолог должен гибко комбинировать инструменты, ориентируясь на конкретного человека и его историю, а не только на формальный диагноз.

7. Что можно сделать уже сейчас.

Прежде чем вы запишетесь на консультацию, вот несколько вещей, которые часто помогают → независимо от того, какая перед вами разновидность травмы:

Замечайте телесные сигналы.

Напряжение в плечах, сжатая челюсть, поверхностное дыхание → тело нередко сигнализирует раньше, чем ум успевает осознать тревогу. Практика простого сканирования тела несколько раз в день помогает ловить эти сигналы до того, как они перерастают в острую реакцию.

Введите "якорь безопасности".

Простой предмет, запах или фраза, которые ассоциируются со стабильностью, могут помочь быстрее возвращаться в настоящее при флешбэке или ощущении диссоциации.

Работайте с внутренним диалогом без самообмана.

Фразы вроде "я в порядке" плохо работают, если тело говорит обратное. Более честная формулировка → "мне сейчас тяжело, и это объяснимо, учитывая то, что я пережил(а)".

Не изолируйтесь.

При КПТСР особенно силён импульс избегать близости → но именно безопасные, предсказуемые отношения, включая терапевтические, считаются одним из ключевых факторов восстановления нарушенной системы привязанности.

8. Почему точная диагностика важнее самолечения.

Пытаться самостоятельно определить, чем ПТСР отличается от КПТСР, и тем более самостоятельно себя "лечить" → рискованная стратегия.

Первый этап работы с любой травмой → это точная диагностика: структурированное клиническое интервью, история жизни, оценка текущего функционирования. Только на этой основе можно выстроить план терапии, который будет опираться на интегративный подход и подбирать инструменты → будь то ДПТ, схема-терапия, EMDR или системная семейная работа   → под конкретного человека, а не под общий ярлык.

Если вы узнали себя или близкого человека в этой статье → вот это уже важный шаг. Следующий →прийти на консультацию, где мы вместе разберёмся, с чем именно вы имеете дело, и составим план, который приведёт к результату, а не к очередному разочарованию от "ещё одной неработающей методики". Записаться можно через контакты в профиле → я работаю и очно,  и онлайн.

 Ваш клинический психолог, семейный терапевт Владислав Якимов! 

 Связаться со мной в Telegram 

 Связаться со мной в Max 

 +7-927-702-32-52

 Подпишитесь: Telegram – канал «Я клинический психолог»! 

 Подпишитесь: MAX – канал «Я клинический психолог» 

 Вступайте в Сообщество ВК «Я клинический психолог» 

 Вступайте в группу в ОК «Я клинический психолог» 

 Прочитайте в livejournal «Я клинический психолог» 

Прочитать отзывы о психологе: Yandex; Google; В17; 2ГИС; Zoon; Firmika.

Ставьте лайки, если статья понравилась, поддержите автора! Подписывайтесь на канал! Пишите комментарии! Всего самого лучшего! Берегите здоровье